Dépenses sociales: trop de degrés de séparation

Même si les Américains ont le système de santé le plus dispendieux au monde, environ 15% d’entre eux ne sont pas assurés au sens où on l’entend chez nous, les autres n’étant pas nécessairement couverts pour tous les traitements ou pour une longue hospitalisation.

Barack Obama souhaite que tous les Américains soient bientôt couverts dans un système où un assureur public s’occuperait de ceux dont ne veulent pas les assureurs privés, ou compétitionnerait carrément avec l’industrie en offrant une bonne couverture de base à tous les citoyens qui veulent s’en prévaloir. Divers projets de réforme sont étudiés et devront être réconciliés par les deux chambres du Congrès avant d’atterrir sur le bureau du président dans quelques mois.

Les Démocrates affirment qu’en plus d’améliorer le service et enfin couvrir tous les citoyens, ils vont en même temps réduire les coûts du système, ce qui paraît mathématiquement impossible. Aucun expert ne chiffre la réforme de la santé à moins d’un trillion de dollars, et plusieurs vont jusqu’à deux trillions… Des trillons que le gouvernement américain n’a pas puisque c’est déjà là son niveau (record) d’endettement annuel!

L’apparente contradiction entre des dépenses de santé supérieures et une couverture inférieure à celle des autres pays industrialisés s’explique par le coût plus élevé des poursuites judiciaires aux États-Unis, de même que par les plus gros investissements en recherche médicale, mais surtout par le fait que la majorité des Américains ne rémunèrent pas directement leurs médecins: cela relève de leur assureur; et ils ne traitent pas directement non plus avec leur assureur: cela relève de leur employeur.

Ce système s’est développé quand la contribution des employeurs au régime d’assurance-santé de leurs employés est devenue déductible d’impôts. Cette mesure visait à encourager, justement, la généralisation de cet avantage social dans l’emploi. De nos jours, cependant, un nombre grandissant de travailleurs sont des contractuels indépendants, et il est de plus en plus rare de travailler longtemps au sein de la même entreprise.

En période de récession, comme maintenant, les gens qui perdent leur emploi perdent aussi la couverture d’assurance-santé qui y était associée, et ce, au moment même où ils peuvent plus difficilement contracter une assurance privée. De plus, des entreprises en difficulté décident d’éliminer ces frais d’assurance-santé.

Le financement des pensions de retraite de nombreux employés est souvent lui-aussi handicapé du même lien de dépendance envers l’employeur.

Divers programmes des trois paliers de gouvernement viennent en aide aux chômeurs chroniques ou à ceux qui ne pourront jamais être couverts par une assurance privée. L’un des débats entourant la réforme proposée tient justement à l’avenir de ces Medicare et autres Medicaid. De plus, aucun hôpital public aux États-Unis n’a le droit de refuser des malades ou des victimes d’accidents sous prétexte qu’ils ne sont pas assurés. C’est prévu au budget, et les hôpitaux le mentionnent dans leurs campagnes de financement. 

Chez nous, le citoyen ne reçoit pas directement la facture du médecin ou de l’hôpital; elle est envoyée au ministère de la Santé. Mais au moins nous traitons directement avec notre «assureur», le gouvernement, que nous élisons et à qui nous payons des impôts et des taxes. C’est un degré de séparation de moins que chez nos voisins du Sud.

Or, en santé, comme en éducation, comme en mécanique automobile, comme en n’importe quoi, quand l’usager ne paie pas directement le fournisseur de service, ce dernier facture le plein prix à celui qui, ultimement, réglera sa facture: groupe privé ou ministère public. Et ce «plein prix» est parfois deux fois ou cinq fois ou dix fois plus élevé que celui qu’aurait réclamé le professionnel à un client en chair et en os devant lui. Les Américains qui sont facturés directement pour leurs soins médicaux payent en moyenne cinq fois moins cher que les employeurs facturés pour les traitements subis par leurs employés.

À ses patients qui n’ont pas d’assurance dentaire, mon dentiste fait payer moins qu’à ceux qui en ont. Et, selon ce que mon dentiste sait de l’incapacité de payer de certains de ses patients, il leur demande encore moins. Mon garagiste fonctionne de la même façon: si c’est l’assurance qui paye, il facture le maximum.

Pour les mêmes dollars par élève, l’école privée fait généralement aussi «plus avec moins»… Ou c’est l’école publique qui fait «moins avec plus» parce que les parents ne sont pas directement facturés par l’école ou le conseil scolaire; le vrai «client» c’est celui qui signe les chèques: le ministère de l’Éducation.

Curieusement, en éducation, Barack Obama dit beaucoup de bien du système (encore peu répandu) d’écoles à charte, c’est-à-dire d’écoles privées licenciées par le ministère public. Dans ce système, honni par les syndicats d’enseignants et la bureaucratie scolaire actuelle, les parents reçoivent une aide de l’État sous forme de réduction d’impôt ou de subvention pour envoyer leurs enfants à l’école (privée) de leur choix, qui facture directement les parents.

Dans un récent numéro de l’excellent magazine Atlantic Monthly, sous le titre «How American Health Care Killed My Father», David Goldhill, un cadre qui se décrit ici comme un simple observateur du système américain, compare l’assurance-santé à l’assurance-auto.

On ne songe pas à refiler à son assureur les dépenses courantes d’entretien de son automobile, seulement les bris majeurs ou les dommages importants résultant d’un accident. Pourquoi en serait-il autrement avec la santé? Selon lui, l’assurance-santé aussi ne devrait servir qu’en cas de maladies ou d’accidents graves. Pour le reste, les examens de routine, les petits traitements, le patient devrait payer directement le médecin ou sa clinique, comme on paie directement son garagiste pour un changement d’huile, de silencieux ou de pneus. 

L’assurance, fait-il remarquer, est sans doute la méthode «la plus complexe, la plus coûteuse et la plus tordue» de financer n’importe quelle activité. C’est pour ça qu’elle ne doit servir qu’en dernier recours.

Une telle approche contribuerait puissamment à réduire les coûts du système de santé aux États-Unis. Chez nous aussi d’ailleurs.

Malheureusement, on tente ici de fermer les portes de la grange après que les chevaux se soient échappés, comme on dit au Texas. Après des années de tergiversations chez les dirigeants et de stress dans la population, le Congrès et l’administration Obama, à l’instar d’une majorité d’Américains selon les sondages, tiennent à une protection sociale universelle, qui coûtera nécessairement plus cher qu’une protection partielle, même dans un système débarrassé du lien entre l’employeur et l’assurance-santé.

Autrement dit, dans le climat actuel de panique face à la situation économique, l’heure est à l’inflation des dépenses de santé, pas à leur rationalisation.